e-Blangko Permohonan Informasi Publik di Lingkungan Politeknik Negeri IndramayuNama Pemohon Informasi *No. KTP *Data identitas bapak/ibu tidak akan disampaikan kepada pihak manapunAlamat Pemohon Informas *No. Telepon/HP *Email *Pekerjaan *Informasi yang dibutuhkan *Alasan Permintaan *No. KTP Pengguna Informasi *No. Telepon/HP Pengguna Informasi *Email Pengguna Informasi *Alasan Penggunaan Informasi *Cara Memperoleh Informasi *Cara Memperoleh InformasiWebsiteEmailFaxFormat Bahan Informasi *TercetakTerekamCara Mengirim Bahan Informasi *LangsungVia PosEmailUpload scan/foto KTP *Upload Permohonan * VerificationPlease enter any two digits *Example: 12This box is for spam protection - <strong>please leave it blank</strong>: DOWNLOAD FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI
